Lebmaagzweren bij runderen zijn complex en moeilijk te behandelen

De ernst van de letsels varieert van oppervlakkige mucosabeschadigingen tot levensbedreigende perforaties. Zowel het dierenwelzijn als de economische gevolgen kunnen aanzienlijk zijn. In dit artikel wordt dieper ingegaan op de pathofysiologie, de classificatie, de risicofactoren, de klinische presentatie en op de beperkte mogelijkheden tot preventie en behandeling.

Types ulceraties

De lebmaag – het vierde compartiment van de herkauwersmaag na de pens, netmaag en boekmaag – vertoont de grootste gelijkenis met de maag van monogastrische dieren (dieren met een enkelvoudige maag). Het betreft een complex orgaan waarin een delicate balans heerst tussen de secretie van agressieve maagsappen, voor eiwitvertering en antibacteriële werking, en de beschermende mechanismen van de slijmvliezen van de maagwand. Wanneer dit evenwicht verstoord raakt, bijvoorbeeld door stress, rantsoenwijzigingen of onderliggende aandoeningen, kunnen mucosale letsels ontstaan, die evolueren tot ulceraties. In de meest ernstige gevallen kan dit leiden tot volledige perforatie van de maagwand.

Lebmaagzweren worden ingedeeld op basis van de diepte van het letsel. Type 1 ulceraties zijn deze die niet perforerend zijn, met slechts oppervlakkig letsel van de maagwand. De type 1 ulceraties kunnen verder ingedeeld worden in subgroepen wanneer deze gevisualiseerd worden op autopsie, maar deze onderverdeling heeft slechts weinig klinische betekenis. Er wordt daarom in dit artikel niet verder op ingegaan. Een type 2 ulceratie is een letsels waarbij ook de wand van een groot bloedvat in de maagwand aangetast wordt, met ernstige bloeding tot gevolg. Het bloedverlies kan bloedarmoede veroorzaken en aanleiding geven tot een apathisch dier met bleke mucosa en zwarte mest. Bij een type 3 ulcus is het letsel zo uitgebreid dat de volledige maagwand geperforeerd wordt. Lekkage van maaginhoud in de buik zorgt voor een lokale buikvliesontsteking (peritonitis). Indien de lekkage aanleiding geeft tot een algemene buikvliesontsteking, classificeren we de ulcus als type 4. Type 5 is ook perforerend, met het verschil dat maaginhoud in de bursa omentalis (afgesloten ruimte in de buikholte tussen 2 buikvliezen) terechtkomt en hier een lokale peritonitis zal veroorzaken.

Diverse risicofactoren

Lebmaagzweren worden vaak beschouwd als een multifactorieel probleem met een sterke link naar managementfactoren. Of het nu gaat om kalveren die overstappen op vast voer of melkkoeien in de transitieperiode, de overgangsmomenten in de veehouderij vormen het grootste risico. De exacte etiologie blijft echter grotendeels onduidelijk, vooral bij adulte dieren. Er zijn verschillende risicofactoren bekend, maar ook voor deze factoren is er slechts beperkt wetenschappelijk bewijs beschikbaar. Vier hoofdcategorieën van risicofactoren worden onderscheiden: nutritionele factoren, stress, onderliggende ziekten en overige factoren.

Kalveren Bij kalveren spelen voornamelijk voeding en management een belangrijke rol. Factoren zoals de frequentie en het volume van de melkvoedingen hebben een invloed op de abomasale pH of de zuurtegraad in de lebmaag. Een lagere pH kan de mucosale integriteit en enzymeactivatie verstoren en daardoor mogelijk ulceraties bevorderen. Dit is reeds in verschillende diersoorten duidelijk aangetoond, maar nog niet in rundvee.

Hogere frequenties aan melkmaaltijden zijn geassocieerd met een hogere pH, wat als gevolg een verlaagde kans geeft op ulceraties. Daarnaast zou ook melkpoeder aanleiding geven tot een hogere pH in vergelijking met koemelk, op voorwaarde dat meerdere maaltijden per dag worden aangeboden, aan de juiste temperatuur en juiste concentratie van het poeder. Grote melkvolumes per voederbeurt worden ook afgeraden vanwege het risico op overvulling en lokale ischemie (zuurstoftekorten) van de maagwand.

Voor vast voeder is de grootste risicofactor het aanrichten van letsels door de structuur van vezels. Belangrijk hierbij zijn dus welke type vast voeder wordt aangeboden, de fysieke vorm, de hoeveelheid en de verhouding tussen kracht- en ruwvoeder. Ruwere voeding, zoals luzerne en stro, geeft meer kans op trauma. Een hogere hoeveelheid krachtvoeder zou de ulceraties verergeren. Minder melkvolume en meer vaste voeding (beperkt in hoeveelheid) leidt tot meer ulceratieve letsels in vleesveekalveren, terwijl ad lib vast voeder geen verhoogde prevalentie bleek te geven.

Een andere factor, stress, is moeilijker objectief te kwantificeren bij runderen. Momenteel is er nog geen wetenschappelijke literatuur die stressgedragingen kan associëren met de aanwezigheid van maagzweren bij kalveren. In verschillende monogastrische dieren, en bij de mens, is deze link echter wel aangetoond. Naast bovengenoemde zijn nog enkele risicofactoren aangetoond die sporadisch aanleiding kunnen geven tot maagulceraties. Enkele voorbeelden hiervan zijn kopertekort, de aanwezigheid van vreemde voorwerpen zoals zand of stenen, het seizoen (meer in winter) en medicatie zoals NSAID’s (niet-steroidale anti-inflammatoire drugs) of overdosering van halofuginone.

Volwassen dieren Bij adulte runderen ontbreekt overtuigend wetenschappelijk bewijs voor causale verbanden met lebmaagzweren. Enkele hypotheses die gevormd worden, zijn opnieuw stress (vanuit omgeving of rondom kalven), veranderingen in abomasale pH ten gevolge van ziekte of verminderde voederopname, gebruik van NSAID’s en mogelijke infectieuze agentia zoals virussen en parasieten.

Klinische tekenen

Zoals reeds aangehaald in de inleiding, zijn de klinische tekenen slechts weinig specifiek. Afhankelijk van het type ulceraties zullen bepaalde tekenen vaker voorkomen.

Type 1 ulcussen hebben vaak weinig effect op de melkproductie of op de gewichtstoename. Soms vertonen de dieren wel pijn door middel van tandenknarsen, anorexie of een wisselende eetlust en eventueel distensie van de rechterflank. Bij kalveren is een van de weinige iets meer specifieke klinische tekenen een natte kin en het veelvuldig drinken van water. Ook het vlot drinken van elektrolyten, maar het weigeren van melk, is een zeer sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van een maagulceratie.

Een type 2 ulcus, gekenmerkt door een bloeding in de maag, kan melena (zwarte mest), verhoogde hartslag en ademhaling en bleke mucosa tot gevolg hebben. Afhankelijk van de ernst van de bloeding kan ook algemene zwakte gezien worden. Type 3, 4 en 5 kunnen alle bovenstaande klinische tekenen vertonen, met daarbij ook tekenen van peritonitis. Dit gaat dan gepaard met eventueel koorts, een verhoogde buikspanning, opgetrokken rug en een daling van de melkproductie. Uiteindelijk kunnen de zweren leiden tot sterfte bij type 2-5, wat bij type 1 veel minder waarschijnlijk is.

Diagnostiek is uitdagend

Op basis van de klinische tekenen is het vaak moeilijk om met hoge zekerheid deze diagnose te vormen. Een buikpunctie ter bepaling van peritonitis, een hoog ureumgehalte in het bloed door vertering van bloed in de darm, anemie of een hoog gehalte chloor in de pens door reflux vanuit de lebmaag, kunnen een indicatie geven, maar zijn slechts weinig specifiek. Echografie kan een bijkomend hulpmiddel zijn, enerzijds voor het bepalen van de aanwezigheid van een ulcus, anderzijds voor het uitsluiten van andere aandoeningen. Echografisch kan een ulcus zelf slecht zelden waargenomen worden, zeker types 1 en 2 zijn praktisch onmogelijk te visualiseren. Een oedemateuze lebmaagwand of oedemateuze lebmaagbladen, bloed in de lebmaag/pylorus/dunne darmen, tekenen van peritonitis (vrij vocht en fibrinevorming) en vrij vocht rondom de leverpunt kunnen indicaties zijn van lebmaagulcussen.

Behandeling

Helaas zijn er slechts zeer beperkte behandelingsmogelijkheden. De weinige producten die onderzocht zijn, geven een stijging in de pH van de lebmaag. Zoals eerder vermeld, is het echter nog niet duidelijk aangetoond dat een lage lebmaag-pH aanleiding geeft tot lebmaagulcussen bij herkauwers. Wetenschappelijk onderzoek toonde wel de antihistaminica ranitidine en cimetidine (maagzuurremmers) aan als een efficiënte behandeling. Dit zijn echter duurdere producten en zijn er geen wachttijden beschikbaar voor runderen. Omeprazole en pantoprazole, wat in humane geneeskunde ook gebruikt wordt, zou de lebmaag-pH te doen stijgen, waarbij pantoprazole een langer effect behoudt. Wat betreft omeprazole zijn er producten geregistreerd voor paarden, die via cascade gebruikt kunnen worden bij runderen. Een belangrijke kanttekening hierbij is de aanwezigheid van de voormagen bij runderen, waardoor de werkzaamheid van deze orale producten tenietgedaan wordt. Orale toediening van magnesiumoxide kan een transiënte stijging van de pH geven, maar de effecten op de ontwikkeling en/of genezing van lebmaagulcussen is minder gekend.

Aangetaste dieren zoveel mogelijk aan het eten en drinken houden is belangrijk, zodat de passage van voedsel en vocht de zuren in de maag kan meenemen naar de darmen en verdere daling van de pH kan voorkomen. Smakelijk voeder aanbieden en elektrolyten geven tussen de melkmaaltijden door bij kalveren kan hiertoe bijdragen. Verder kan enkel een symptomatische behandeling bewerkstelligd worden. Daaronder wordt verstaan een bloedtransfusie en bloedstolling bevorderende producten bij grote bloedingen, antibiotica bij het ontstaan van peritonitis bij perforatie, of, indien zeer gemotiveerd, kan een chirurgie met het dichthechten van de geperforeerde ulcer. Chirurgie kan succesvol zijn, maar algemeen hebben type 3-5 ulcussen een slechte prognose.

Complexe aandoening zonder effectieve behandeling

Lebmaagzweren bij runderen vormen een complexe en vaak onderkende aandoening zonder eenduidige etiologie of effectieve behandeling. Hoewel diverse risicofactoren zijn geïdentificeerd, is het bewijs hiervoor beperkt, vooral bij adulte dieren. De klinische symptomen zijn doorgaans vaag en weinig specifiek, wat de diagnose bemoeilijkt. Preventie en behandeling blijven hoofdzakelijk gericht op optimalisatie van management en ondersteuning van de algemene conditie van het dier, met bijzondere aandacht voor het behoud van voederopname.

Laurens Chantillon (UGent)